Chẩn đoán hình ảnh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (ảnh minh họa, nguồn: internet)

Cơ sở pháp lý trong giám định, thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, công tác giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và pháp luật về bảo hiểm y tế.

Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định rõ nguyên tắc hoạt động khám chữa bệnh phải kịp thời, đúng chuyên môn kỹ thuật và xác định rõ trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về chuyên môn.

Đồng thời, khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ nêu rõ trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và các quy định về mua sắm, đấu thầu, nhằm bảo đảm cung ứng thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tiết kiệm và đúng quy định.

Bên cạnh đó, Thông tư số 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế cũng quy định rõ các điều kiện để dịch vụ kỹ thuật y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và được cấp có thẩm quyền phê duyệt, bao gồm: (1) Thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; (2) Thực hiện theo đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật và (3) Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Quy trình kỹ thuật trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp được Bộ Y tế hướng dẫn tại Quyết định số 2775/QĐ-BYT và Quyết định số 2776/QĐ-BYT ngày 29/8/2025. Theo đó, thời gian thực hiện kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở tính phổ biến, thường quy tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thời gian thực hiện một quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được tính từ khi người bệnh bắt đầu được thực hiện kỹ thuật đến khi có kết quả chẩn đoán, bao gồm các bước: Thời gian chuẩn bị người bệnh, thời gian chụp, đọc phim và kết luận chẩn đoán.

Một số mốc thời gian tham chiếu được đưa ra như: chụp X-quang xương khớp, phổi hoặc bụng thường quy khoảng 6–12 phút; chụp X-quang dạ dày, đại tràng khoảng 20–30 phút; siêu âm ổ bụng, tuyến giáp khoảng 6–15 phút.

Các mốc thời gian này chỉ có ý nghĩa tham chiếu chuyên môn, phục vụ công tác tổ chức thực hiện và xây dựng định mức kinh tế – kỹ thuật. Trong thực tế, thời gian thực hiện kỹ thuật có thể điều chỉnh tăng hoặc giảm tùy theo diễn biến lâm sàng, tình trạng người bệnh và điều kiện cụ thể của từng cơ sở y tế, theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.

Giám định, thanh toán bảo hiểm y tế đảm bảo đúng quy định của pháp luật

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế trên cơ sở hồ sơ, quy trình chuyên môn và thực tế triển khai tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm đúng quy định của pháp luật.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam không ban hành thêm các quy định ngoài các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, đồng thời không yêu cầu các cơ sở y tế kéo dài thời gian thực hiện kỹ thuật một cách hình thức.

Việc hiểu hoặc áp dụng các hướng dẫn chuyên môn theo hướng yêu cầu bác sĩ, kỹ thuật viên phải “chờ đủ thời gian” mới được tiếp tục thực hiện ca kỹ thuật tiếp theo được cho là chưa phù hợp với bản chất của hướng dẫn chuyên môn, đồng thời có thể ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi và quyền lợi của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế.

Để bảo đảm thống nhất trong nhận thức và tổ chức thực hiện, Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị Bộ Y tế tiếp tục rà soát, hoàn thiện các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm phù hợp với thực tiễn và sự phát triển của khoa học công nghệ y tế, qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Phong Thái