Ông Dương Minh Tùng, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau thăm và giải đáp quyền lợi bảo hiểm y tế cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Cà Mau

Thứ nhất, về mở rộng quyền lợi hưởng

Người tham gia tự đi khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế được mở rộng mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp:

Thứ hai, không phải cứ trái tuyến là được thanh toán

Dù quyền lợi được mở rộng, lưu ý người dân không nên hiểu rằng từ ngày 01/7 chỉ cần có thẻ bảo hiểm y tế là có thể khám ngoại trú ở bất kỳ cơ sở KCB nào cũng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Chính sách mới không đồng nghĩa với việc thông tuyến hoàn toàn đối với khám chữa bệnh ngoại trú.

Mức thanh toán 50% mức hưởng chỉ áp dụng tại một số nhóm cơ sở KCB và các bệnh, nhóm bệnh đã nêu trên. Vì vậy, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn nên khám đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc thực hiện thủ tục chuyển tuyến khi cần thiết để được bảo đảm đầy đủ quyền lợi.

Thứ ba, hiểu đúng mức hưởng 50%

Người dân cần hiểu rõ rằng khái niệm “50% mức hưởng” không đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một nửa tổng chi phí ghi trên hóa đơn khám chữa bệnh. Mức thanh toán được tính trên tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế của từng đối tượng và chỉ áp dụng đối với các khoản chi nằm trong phạm vi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Ví dụ, người có mức hưởng bảo hiểm y tế 80% sẽ được quỹ chi trả tương đương 40%, người có mức hưởng bảo hiểm y tế 95% sẽ được thanh toán 47,5% và nhóm được hưởng 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

Thứ tư, về thay đổi mức lương cơ sở

1. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở: 113.850.000 đồng.

2. Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế một số trường hợp khám tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế và không đúng quy định tại Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế.

2.1. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc đạt số điểm từ dưới 50 hoặc tạm xếp cấp cơ bản, trừ trường hợp cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh và không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu):

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB: 379.500 đồng;

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.265.000 đồng).

2.2. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu):

Thanh toán theo chi phí thực tế: tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000 đồng).

2.3. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu):

Thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (6.325.000 đồng).

2.4. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi KCB không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế, không xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế hoặc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế muộn trước khi kết thúc lượt KCB/ra viện, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế:

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB (379.500 đồng);

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.265.000 đồng).

Nguyễn Đạt